Najnowsze rekomendacje dotyczące doboru odpowiednich kroków w higienie jamy ustnej

Chemiczna kontrola biofilmu

Oprócz metod mechanicznych dużą rolę w kontroli biofilmu płytki nazębnej odgrywają środki chemiczne tj. płyny do płukania jamy ustnej oraz pasty do zębów. Liczne badania trwające 6 miesięcy i dłużej oraz metaanalizy potwierdzają bezpieczeństwo i skuteczność w redukcji płytki nazębnej i zapalenia dziąseł płynów zawierających kombinację czterech olejków eterycznych (Listerine^®) ^[4-6]. Worthington i wsp. w swojej pracy potwierdzają niską skuteczność nitkowania jako dodatku do szczotkowania zębów w redukcji zapalenia dziąseł w przedziale czasowym od jednego do sześciu miesięcy. Autorzy podkreślają, że skuteczność zabiegu nitkowania uzależniona jest w dużej mierze od zdolności manualnych pacjenta, które to warunkują właściwą technikę zabiegu. Mało jest badań w literaturze odnoszących się do techniki nitkowania zębów, jako czynnika warunkującego skuteczność zabiegu ^[7]. 

Randomizowane badanie kliniczne oceniające skuteczność programów nitkowania i płukania na płytkę nazębną oraz zapalenie dziąseł ^[8]

W tym 12 tygodniowym badaniu ochotników biorących w nim udział przydzielono do 4 grup stosujących różne schematy higieny jamy ustnej. Wszyscy uczestnicy badania szczotkowali zęby 2 razy dziennie tą samą pastą do zębów oraz używali tej samej szczoteczki do zębów. Jedna grupa uzupełniała szczotkowanie zębów płukaniem płynem zawierającym mieszaninę olejków eterycznych Listerine^® Cool Mint. Druga grupa oprócz szczotkowania miała nitkowane zęby raz dziennie przez higienistkę podczas wizyty w gabinecie stomatologicznym. Trzecia grupa szczotkowała oraz nitkowała zęby raz dziennie pod nadzorem higienistki w gabinecie stomatologicznym.  Grupa kontrolna szczotkowała oraz płukała jamę ustną wodnym roztworem 5% alkoholu. Grupom nitkującym przedstawiono instruktaż nitkowania i oceniono ich możliwości nauki prawidłowej techniki zabiegu. Uczestnicy badania płukali jamę ustną 2 razy dziennie przez 30s, jeden raz w gabinecie stomatologicznym, jeden raz w domu. Podczas weekendów płukanie i nitkowanie pacjenci wykonywali samodzielnie w domu odnotowując wykonaną procedurę w specjalnych dzienniczkach kontroli.  Celem badania była ocena wpływu poszczególnych zabiegów higienicznych na redukcję płytki nazębnej oraz zapalenia dziąseł. W trzech punktach pomiarowych badania tj. na początku badania, po upływie 4 tygodni oraz 12 tygodni oceniano wskaźniki płytki nazębnej naddziąsłowej (TPI oraz PMI) oraz wskaźniki dziąsłowe (MGI, BI, BOP i głębokość sondowania). 

Skuteczność redukcji płytki nazębnej naddziąsłowej

Do oceny płytki nazębnej naddziąsłowej wykorzystano wskaźnik OHI w modyfikacji Tureskiego (TPI) oraz wskaźnik płytki nazębnej w okolicy brzegowej (PMI). Wskaźnik PMI oceniano celem potwierdzenia wyników wskaźnika TPI. 
W wyniku przeprowadzonych badań największą redukcję całkowitej naddziąsłowej płytki nazębnej uzyskano w grupie stosującej płyn do płukania na bazie olejków eterycznych Listerine^® Cool Mint. Redukcja ta wyniosła w 12 tygodniu 22,1%. W grupach, w których pacjenci nitkowali zęby redukcja płytki wyniosła kolejno w 12 tygodniu: 10% dla grupy, w którym zabieg nitkowania wykonany został przez higienistkę stomatologiczną oraz 8% dla pacjentów nitkujących pod nadzorem higienistki. W grupie kontrolnej redukcja naddziąsłowej płytki nazębnej po 12 tygodniach wyniosła 5,8%. W przypadku płytki naddziąsłowej międzyzębowej również największą jej redukcję uzyskano w grupie stosującej płyn do płukania Listerine^® Cool Mint (15,9%). W grupie, w której zabieg nitkowania wykonywała higienistka stomatologiczna redukcja płytki po 12 tygodniach wyniosła 5,6%, a w grupie nitkującej pod nadzorem 3,4%. Samo szczotkowanie zębów redukuje płytkę nazębną zaledwie w 1,6%.

Wpływ różnych schematów higienicznych na redukcję zapalenia dziąseł

Płyny do płukania zawierające olejki eteryczne okazały się również skuteczne w redukcji zapalenia dziąseł. Po 12 tygodniach stosowania u pacjentów, którzy uzupełnili szczotkowanie tylko o płukanie jamy ustnej roztworem olejków eterycznych uzyskali redukcję zapalenia dziąseł ocenianego za pomocą wskaźnika MGI o 46,4%. Dla wskaźnika BI redukcja ta wyniosła 76,4%. W badaniu wykazano także, że użycie nitek dentystycznych jako procedury dodatkowej w codziennej higienie jamy ustnej przynosi wymierne korzyści w zakresie redukcji zapalenia dziąseł. W przypadku grupy, w której nitkowanie wykonywała higienistka stomatologiczna redukcja wskaźników dziąsłowych MGI i BI wyniosła kolejno 26,4% oraz 85,6%. Pacjenci nitkujący pod nadzorem higienistki stomatologicznej byli w stanie zredukować wskaźniki MGI i BI o 21,6% i 78%.

Płyn do płukania a nitka dentystyczna - sposób działania

Wielu autorów wykazuje, że olejki eteryczne: mentol, tymol, eukaliptol i salicylan metylu szybko rozbijają ścianę komórkową bakterii poprzez denaturację białek, zmianę aktywności enzymów bakteryjnych, ekstrakcję endotoksyn bakteryjnych i wydłużenie czasu regeneracji bakterii co skutkuje trwałym zmniejszeniem ponownego wzrostu bakterii w czasie. Nić dentystyczna natomiast, która jest wskazana do usuwania płytki nazębnej oraz resztek pokarmowych z przestrzeni międzyzębowych jest w stanie usunąć płytkę nazębną z tych przestrzeni  tylko do pewnego poziomu.  Badanie kliniczne oceniające wzrost i rozwój biofilmu płytki nazębnej potwierdziło, że już po 12 godzinach od oczyszczenia wszystkich powierzchni zębów z płytki nazębnej widoczny był spójny wzorzec rozwoju płytki nazębnej rozpoczynający się od przestrzeni międzyzębowych zębów trzonowych i przedtrzonowych. Lang i wsp. uważają, że na szybkość gromadzenia się płytki nazębnej wpływa jakościowy i ilościowy skład śliny. Należy zwrócić uwagę, że prawidłowa technika nitkowania skutecznie wpływa na głębszy dostęp poddziąsłowy i dokładniejsze mechaniczne rozbijanie płytki poddziąsłowej w porównaniu z płynami do płukania^[9,10].

Rekomendacje

Profesjonalny personel stomatologiczny stoi przed wyzwaniem formułowania zaleceń dotyczących opieki nad pacjentem w oparciu o unikalne potrzeby każdej osoby. Wyniki tego badania dostarczają dowodów opartych na danych, które pomogą stomatologom i higienistkom w ustaleniu skutecznych metod kontroli płytki nazębnej i zapalenia dziąseł.  Dodanie łatwego kroku takiego jak płyn do płukania jamy ustnej na bazie 4EO do rutynowej pielęgnacji jamy ustnej pacjenta stanowi skuteczną metodę leczenia zapalenia dziąseł i gromadzenia się naddziąsłowej płytki nazębnej.

12 tygodniowe wirtualnie nadzorowane badanie kliniczne porównujące skuteczność szczotkowania, nitkowania oraz płukania jamy ustnej na płytkę nazębną oraz zapalenie dziąseł^[11].

Pasty do zębów i płyny do płukania jamy ustnej zaliczane do chemioterapeutyków, stanowią dodatkowe metody kontrolowania płytki nazębnej i zapalenia dziąseł. Zostały one  szeroko przebadane.  W jednym z przeglądów systematycznych oceniano skuteczność tych środków w leczeniu zapalenia dziąseł. Serrano i wsp. stwierdzili, że pasty do zębów i płyny do płukania jamy ustnej zawierające określone środki kontrolujące płytkę nazębną zapewniły istotną poprawę zdrowia jamy ustnej mierzonych wskaźnikami płytki nazębnej i zapalenia dziąseł. Płyny do płukania jamy ustnej zawierające stałe połączenie czterech olejków eterycznych (EO) (LISTERINE^® Antiseptic, Johnson & Johnson Consumer Inc., Skillman, NJ, USA) są także szeroko przebadane w badaniach klinicznych trwających sześć miesięcy lub dłużej. W literaturze brak jest nadzorowanych badań, które byłyby prowadzone przez co najmniej trzy miesiące zarówno dla płynu do płukania jamy ustnej, jak i nici dentystycznej. W przypadku badania dotyczącego stosowania produktu w domu, włączenie wirtualnego nadzoru stanowi rozsądną i wystarczającą metodę zapewniającą kontrolę stosowania produktu. Ponadto, aby odpowiedzieć na pytania dotyczące skuteczności czynności wymagających odpowiedniej techniki, takich jak nitkowanie zębów, czy wirtualny nadzór, zapewnia również wgląd w umiejętności i praktyki uczestników badania. ^[12,13,14].

Celem tego 12-tygodniowego badania klinicznego^[11] było zbadanie wpływu różnych kombinacji nadzorowanych programów mechanicznych i chemioterapeutycznych na zapobieganie i redukcję płytki nazębnej, zapalenia dziąseł i krwawienia dziąseł. Kontrola wirtualna w tym badaniu polegała na zgodzie uczestników na udział w codziennych wirtualnych sesjach wideo za pomocą smartfona w dni powszednie w celu przeprowadzenia procedur badawczych. Ochotnicy uczestniczący w badaniu zostali przydzieleni do jednej z czterech grup badanych:

1. tylko szczotkowanie (BO);
2. szczotkowanie i płukanie płynem na bazie olejków eterycznych (BR);
3. szczotkowanie i nitkowanie (BF);
4. szczotkowanie, nitkowanie i płukanie płynem do płukania jamy ustnej zawierającym 4EO (BFR).

Skuteczność redukcji płytki nazębnej

W 12 tygodniu uzyskano wyraźną redukcję płytki nazębnej naddziąsłowej określaną wskaźnikiem TPI w grupach BR i BFR w porównaniu z grupą kontrolną BO. Redukcja ta wyniosła kolejno 35,8% oraz 32,8%. Średni wskaźnik TPI dla całej jamy ustnej w grupie BF nie różnił się istotnie od grupy BO (p=0,935). Ponadto, w porównaniu z grupą BF grupy BR i BFR osiągnęły istotnie zmniejszony średni wskaźnik TPI w całej jamie ustnej (38,3% i 35,5%, p<0,001). Natomiast między grupami BR i BFR (p=0,861) średni wskaźnik TPI dla całej jamy ustnej nie różnił się istotnie. U uczestników stosujących płyn do płukania jamy ustnej zawierający stałe połączenie czterech olejków eterycznych, w połączeniu ze szczotkowaniem zębów lub szczotkowaniem zębów i nitkowaniem zębów, wykazano statystycznie istotne zmniejszenie płytki nazębnej naddziąsłowej, zapalenia dziąseł i krwawienia dziąseł w porównaniu z samym szczotkowaniem zębów oraz w porównaniu ze szczotkowaniem zębów i nitkowaniem zębów pod koniec 12 tygodnia. Co więcej, stosowanie nici dentystycznej oprócz szczotkowania zębów (BF) nie zapewniło wymiernej redukcji płytki nazębnej w porównaniu do samego szczotkowania zębów (BO), ale zapewniło redukcję zapalenia dziąseł i krwawienia dziąseł w porównaniu do grupy BO po 12 tygodniach.

Rekomendacje

Biorąc pod uwagę dowody uzyskane w tym badaniu i dowody z wcześniejszego badania, zalecenia dla pacjentów w zakresie leczenia płytki nazębnej, zapalenia dziąseł i krwawienia dziąseł powinny uwzględniać szczotkowanie zębów dwa razy dziennie, codzienne nitkowanie i płukanie jamy ustnej płynem na bazie olejków eterycznych dwa razy dziennie. Przedmiotowe badanie kliniczne dostarcza dodatkowych dowodów opartych na danych, które pomogą pracownikom służby zdrowia w ustaleniu zaleceń dotyczących metod kontroli płytki nazębnej i zapalenia dziąseł w ramach programów higieny jamy ustnej swoich pacjentów.

Nawyki, praktyki i przekonania dotyczące nici dentystycznych i płynów do płukania jamy ust w odniesieniu do użytkowników rutynowych lub okazjonalnych ^[15].

Wykazano, że płyny do płukania jamy ustnej docierają do trudno dostępnych miejsc w jamie ustnej i mogą pomóc w zwalczaniu płytki nazębnej, zapaleniu dziąseł, próchnicy i nieprzyjemnego zapachu z ust w zależności od składu płynu. Skuteczność płynów do płukania w odniesieniu do płytki nazębnej oraz zapalenia dziąseł została udowodniona w licznych badaniach klinicznych. Jednak pomimo opublikowanych dowodów potwierdzających skuteczność dodania płynów zawierających antyseptyki do codziennej higieny jamy ustnej, powody, dla których codzienne stosowanie płynów i nici dentystycznych nie zostało powszechnie zaakceptowane przez ogół społeczeństwa i nie są w pełni poznane ^[16].

W badaniu analizującym dwuletnie dane z ankiety National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), Fleming et al. stwierdzili, że 32% respondentów zgłosiło, że w ogóle nie używało nici dentystycznej, podczas gdy taka sama liczba zgłosiła codzienne używanie nici dentystycznej, a pozostała jedna trzecia zgłosiła nitkowanie zębów tylko w niektóre dni tygodnia. Wydaje się, że pewne czynniki demograficzne wpływają na używanie nici dentystycznej.

• Więcej kobiet niż mężczyzn stosowało nić dentystyczną codziennie;
• azjatyccy, nielatynoscy i latynoscy dorośli częściej niż biali, nielatynoscy dorośli używali nici dentystycznej;
• osoby, które nie używają tytoniu częściej niż obecni użytkownicy tytoniu stosowali nić dentystyczną.

W badaniu skoncentrowanym na ocenie stosowania płynu do płukania jamy ustnej w Szkocji codzienne płukanie jamy ustnej było praktykowane tylko przez 25% respondentów, podczas gdy 38% zgłosiło, że nigdy go nie używa, a 17% używało go rzadziej niż raz w miesiącu. Również w tym przypadku kobiety częściej używały płynu do płukania jamy ustnej niż mężczyźni, a osoby nigdy niepalące częściej używały płynu do płukania jamy ustnej niż zarówno obecni, jak i byli palacze; stosowanie zmniejszało się wraz z wiekiem i niższym statusem społeczno-ekonomicznym ^[17,18].

Tylko 16% respondentów potwierdza codzienne nitkowanie zębów i tylko 17% codzienne stosowanie płynów do płukania jamy ustnej ^[15]

Ogółem uczestnicy rozumieli, że szczotkowanie, nitkowanie i płukanie jamy ustnej zapewniają wyjątkowe i cenne korzyści dla zdrowia jamy ustnej. Respondenci wskazali na silniejsze poparcie dla istotnej roli nici dentystycznej w programach pielęgnacji jamy ustnej w porównaniu z płynem do płukania jamy ustnej. Ponad 90% respondentów zgodziło się, że codzienne nitkowanie i płukanie jamy ustnej skutkuje zdrowszymi dziąsłami i chroni zęby przed płytką nazębną i próchnicą. Jednak pomimo przekonania, że nitkowanie i płukanie jamy ustnej poprawi zdrowie jamy ustnej w grupie ryzyka, tylko 16% potwierdzało codzienne nitkowanie zębów, a tylko 17% używanie płynu do płukania jamy ustnej co najmniej raz dziennie.

Pomimo badań popierających włączenie płukania jamy ustnej do codziennych programów higieny jamy ustnej, jedną z barier wymienianych przez ponad jedną czwartą respondentów w przedmiotowym badaniu był fakt, że ich lekarze dentyści nie zalecili im płukania jamy ustnej. Otrzymanie rekomendacji od lekarza dentysty dotyczącej stosowania płynu do płukania jamy ustnej może stanowić motywację do włączenia go do codziennej higieny jamy ustnej ^[15].

Wyniki tego badania sugerują, że to postrzegane bariery w nitkowaniu i płukaniu jamy ustnej, a nie przekonania o skuteczności lub korzyściach, mogą być najsilniejszymi czynnikami decydującymi o regularnym nitkowaniu i płukaniu jamy ustnej. Ludzie często zapominają o używaniu tych produktów, nie lubią ich smaku i nie włączają ich do swojej codziennej pielęgnacji jamy ustnej. Stomatolodzy powinni się przekonać, że omawianie strategii kształtowania zdrowych nawyków, promowanie poczucia własnej skuteczności w rozwijaniu tych nawyków i zajmowanie się konkretnymi barierami postrzeganymi przez pacjentów z większym prawdopodobieństwem doprowadzi do zdrowych zachowań związanych z higieną jamy ustnej niż omawianie korzyści lub skuteczności tych produktów. Badania sugerują, że zastosowanie teorii planowanego zachowania i motywacyjnego podejścia do kształtowania nawyków może zwiększyć chęci pacjentów dotyczące włączenia nowych zachowań związanych ze zdrowiem jamy ustnej ^[15].

Autor: dr n. med. Katarzyna Mocny-Pachońska 

Piśmiennictwo

1. Valm AM. The structure of dental plaque microbial communities in the transition from health to dental caries and periodontal disease. J Mol Biol. 2019 Jul 26;431(16):2957-69.
2. Food and Drug Administration. Code of Federal Regulations Title 21: Dental floss [Internet]. Washington DC: Department of Health and Human Services; 2022 [cited 2022 Mar 1]. Available from: https:// www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfCFR/ CFRsearch.cfm?FR=872.6390.
3. Marsh PD. Contemporary perspective on plaque control. Brit Dent J. 2012 Jun;212(12):601-6.
4. Araujo MWB, Charles CA, Weinstein RB, et al. Metaanalysis of the effect of an essential oil-containing mouthrinse on gingivitis and plaque. J Am Dent Assoc. 2015 Aug;146(8):610-22.
5. Tilliss T, Carey CM. As an adjunct to mechanical oral hygiene, essential oil-containing mouthwash, compared to floss, cetylpryidinium chloride, or placebo may be more effective in reduction of plaque and gingivitis. J Evid Base Dent Pract. 2017 Sept;17(3):256-8.
6. Haas AN, Wagner TP, Muniz FWMG, et al. Essential oils-containing mouthwashes for gingivitis and plaque: Meta-analyses and meta-regression. J Dent. 2016 Dec;55:7-15.
7. Worthington HV, MacDonald L, Pericic PT, et al. Home use of interdental cleaning devices, in addition to toothbrushing, for preventing and controlling periodontal diseases and dental caries. Cochrane Database Sys Rev. 2019 Apr10;4(4) CD012018.
8. Bosma ML, McGuire JA, Sunkara A, Sullivan P, Yoder A, Milleman J, Milleman K. Efficacy of Flossing and Mouthrinsing Regimens on Plaque and Gingivitis: A randomized clinical trial. J Dent Hyg. 2022 Jun;96(3):8-20. Erratum in: J Dent Hyg. 2022 Oct;96(5):5. PMID: 35654568.
9. Sharma NC, Charles CH, Lynch MC, et al. Adjunctive benefit of an essential oil-containing mouthrinse in reducing plaque and gingivitis in patients who brush and floss regularly. A six-month study. J Am Dent Assoc. 2004;135;496-504.
10. Lang NP and Bartold PM. Periodontal health. J Peridontol. 2018 Jun;89 Suppl 1:S9-S16.
11. Milleman J, Bosma ML, McGuire JA, Sunkara A, McAdoo K, DelSasso A, Wills K, Milleman K. Comparative Effectiveness of Toothbrushing, Flossing and Mouthrinse Regimens on Plaque and Gingivitis: A 12-week virtually supervised clinical trial. J Dent Hyg. 2022 Jun;96(3):21-34. PMID: 35654564.
12. Haas AN, Wagner TP, Muniz FWMG, et al. Essential oils-containing mouthwashes for gingivitis and plaque: Meta-analyses and meta-regression. J Dent. 2016 Dec;55:7-15.
13. Van Leeuwen MP, Slot DE, Van der Weijden GA. The effect of an essential-oils mouthrinse as compared to a vehicle solution on plaque and gingival inflammation:a systematic review and meta-analysis. Int J Dent Hyg. 2014 Aug;12(3):160-7.
14. Charles CA, Lisante TA, Revankar R, et al. Early benefits with daily rinsing on gingival health improvements with an essential oil mouthrinse - post-hoc analysis of 5 clinical trials. J Dent Hyg. 2014;88 Suppl 1:40-50.
15. Rotella K, Bosma ML, McGuire JA, Sunkara A, DelSasso A, Gaff M, Milleman K, Milleman J. Habits, Practices and Beliefs Regarding Floss and Mouthrinse among Habitual and Non-Habitual Users. J Dent Hyg. 2022 Jun;96(3):46-58. PMID: 35654569
16. Sambunjak D, Nickerson JW, Poklepovic PT, et al. Flossing for the management of periodontal diseases and dental caries in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr. (4):CD008829.
17. Fleming EB, Nguyen D, Afful J, et al. Prevalence of daily flossing among adults by selected risk factors for periodontal disease-United States, 2011-2014. J Periodontol. 2018 Aug;89(8):933-9.
18. Macfarlane TV, Kawecki MM, Cunningham C, et al. Mouthwash use in general population: results from adult dental health survey in Grampian, Scotland. J Oral Maxillofac Res. 2011 Jan;1(4):e2.